威海市医疗保障局《乐游棋牌_天天棋牌￥游戏下载官网：完善按病组付费特例单议实施细则的情况汇报》政策解读

一、政策背景

我市特病单议病例机制于2023年建立，主要内容是：按DRG实际付费的非中医日间病房病例中，确因急诊抢救、急危重症、病情复杂、新技术新材料的临床应用、本市首次施行的新技术项目等原因导致费用过高或住院天数过长的病例，认定为特病单议病例。医疗机构可于月度结算或年度清算前将需要申请的特病单议病例通过DRG付费系统进行申报，结算时，按照病例实际费用据实折算成付费点数进行结算。同时，设定医疗机构申报特病单议病例的申请比例，三级综合医疗机构纳入特病单议病例不超过全部病例数的2%，三级专科医疗机构纳入特病单议病例不超过全部病例数的1.7%，二级综合医疗机构不超过全部病例数的1%，二级专科医疗机构不超过全部病例数的0.5%，一级及未定级医疗机构不超过全部病例数的0.3%。由医疗机构根据实际情况，筛选出适合的病例提交特病单议，旨在给医疗机构提供一个处理特殊情况病例的通道机制。2024年，为进一步提高医疗机构高质量发展的内生动力，化解社会矛盾，应医疗机构要求，结合实际，经与医疗机构协商，进一步提高纳入特病单议病例比例，整体提高0.3%。

二、完善内容

根据省局按病组特例单议相关要求，结合我市实际，在原有的特病单议机制上，主要对3个方面做出明确和优化：

一明确特例单议病例申请标准。因急诊抢救、急危重症、病情复杂等原因导致费用过高、住院天数过长或其他情形的病例，符合单次住院时间超过60天、单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组平均住院天数5倍（含）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）、使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高、多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段转科的、现行分组方案未能包含的、因费用异常院医疗质量专家委员会确认需要申请的等情形，医疗机构在特例单议病例申报比例范围内，即可申报特例单议病例。

二明确特例单议病例评审不通过标准。对评审周期内，病例实际发生费用未超过DRG月度结算费用的；被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高的；因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；因提交资料不全导致无法做出评审结论，或者提供虚假材料的病例，评审均不予通过。

三）优化特例单议病例评审机制。医疗机构可依托全市特例单议工作组，抽选不少于3名专家对病例资料进行初审。医保经办机构应按月或季度组织专家对初审病例抽查复审。同时，明确特例单议病例审核也可采取智能审核和专家评审相结合的方式进行综合评审，提高评审效率。

三、决策建议

一）此汇报意见经党组会研究通过后，拟下发正式文件执行。

二）做好政策解读，加强与定点医疗机构的沟通，做好本次调整的政策解读工作。同时，密切关注特例单议工作运行情况，及时处理实施过程中遇到的问题。

三）经办机构进一步完善相关工作流程，做好特例单议审核相关组织工作。